コミュファじたくWi-Fi キャッシュバック振込先登録フォーム

本フォームは、コミュファじたくWi-Fiのお試し申込に伴うキャッシュバック振込先情報を登録するためのものです。

ご入力いただいた口座情報は、キャッシュバックのお振込み目的でのみ使用いたします。

1. 申込者情報

2. キャッシュバック振込先情報

キャッシュバック対象費用のお振込みに必要となるため、以下の口座情報をご入力ください。

3. 口座情報に関する確認事項

以下の各事項について確認し、同意のうえチェックをお願いいたします。